Гастроэзофагеальный рефлюкс

Несмотря на то, что причины ГЭРБ могут быть самыми разнообразными, в основе патогенеза всегда лежит сбой в функционировании естественного механизма, препятствующего обратному забросу содержимого желудка: ослабление замыкательной способности нижнего пищеводного сфинктера и моторной функции самого пищевода. Когда защитные механизмы перестают справляться с агрессивным желудочным содержимым, кислый рефлюкс начинает повторяться регулярно, а слизистая оболочка подвергается постоянному повреждению.

При этом к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса приводит сочетание нескольких предрасполагающих обстоятельств:

1. Функциональная недостаточность сфинктера. Ослабление мышечного сфинктера связывают с возрастными изменениями, приемом некоторых лекарственных препаратов (спазмолитиков, блокаторов кальциевых каналов и нитратов), а также с хроническим стрессом и нервным перенапряжением.
2. Диафрагмальная грыжа в области пищеводного отверстия. При этой патологии часть желудка смещается в грудную полость, что нарушает анатомию зоны перехода и ослабляет естественный антирефлюксный барьер.
3. Нарушение моторики ЖКТ. Замедление эвакуации пищи из желудка и ослабление перистальтики пищевода приводят к тому, что забрасываемое содержимое дольше контактирует со слизистой и наносит ей больший ущерб.
4. Алиментарные факторы. Регулярное переедание, злоупотребление жирной, острой и жареной пищей, привычка ложиться после обеда или ужина — все это повышает давление в брюшной полости и провоцирует заброс кислого содержимого.
5. Вредные привычки. Алкоголь расслабляет сфинктер и раздражает слизистую. А курение снижает выработку защитной слюны и ухудшает моторный клиренс пищевода.
6. Лишний вес. Накопление жировой ткани в области живота повышает давление внутри брюшной полости, что механически затрудняет удержание желудочного содержимого и создает условия для развития гастроэзофагеальноого рефлюкса.
7. Сопутствующие заболевания. Хронический гастрит, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, инфицирование Helicobacter pylori и патологии желчевыводящих путей могут усугублять течение ГЭРБ и поддерживать хроническое воспаление.
8. Беременность. Увеличивающаяся матка повышает давление в брюшной полости, а гормональные изменения снижают тонус сфинктера, из-за чего гастроэзофагеальный рефлюкс нередко появляется именно в этот период.

Чем больше провоцирующих факторов действует одновременно, тем выше вероятность того, что эпизодический заброс превратится в хроническую болезнь с устойчивыми симптомами ГЭРБ и риском осложнений.

Классификация ГЭРБ основана на наличии или отсутствии видимых повреждений слизистой, характере забрасываемого содержимого и особенностях клинического течения. Разграничение форм помогает врачу точнее поставить диагноз и выбрать оптимальный подход к лечению.

В клинической практике выделяют следующие виды ГЭРБ:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Наиболее распространенный вариант ГЭРБ, при котором пациент жалуется на характерные симптомы (изжогу, отрыжку и дискомфорт за грудиной), однако при эндоскопическом обследовании повреждения слизистой не визуализируются. Несмотря на это, болезнь существенно снижает качество жизни и требует полноценного лечения.
2. Эрозивный эзофагит. При данной форме ГЭРБ агрессивная среда желудка вызывает эрозии и изъязвления на поверхности пищеводной стенки. Степень повреждения варьируется от единичных эрозий до обширного циркулярного поражения. При этом в оценке выраженности патологических изменений помогает Лос-Анджелесская классификация, выделяющая четыре степени — от A (минимальные дефекты) до D (поражение свыше 75% окружности пищевода).
3. Пищевод Баррета. Наиболее серьезная форма ГЭРБ, при которой плоский эпителий нижнего отдела пищевода замещается цилиндрическим — характерным для слизистой кишки. Такая метаплазия является предраковым состоянием и требует регулярного эндоскопического контроля с обязательным забором биопсийного материала.
4. Кислый рефлюкс. Классический вариант ГЭРБ, при котором в пищевод забрасывается преимущественно соляная кислота и пепсин. Именно этот тип обусловливает появление типичной клинической картины с выраженной изжогой и кислой отрыжкой.
5. Щелочной (билиарный) рефлюкс. При данной разновидности ГЭРБ в пищевод попадает не только желудочный сок, но и компоненты желчи и дуоденального содержимого. Щелочной заброс оказывает иное повреждающее воздействие на слизистую и хуже поддается стандартной кислотоснижающей терапии.
6. Смешанный рефлюкс. Сочетание кислого и билиарного компонентов, встречающееся у значительной части больных с длительным течением ГЭРБ. Такой вариант требует комбинированного подхода к лечению.

Дополнительные данные позволяют врачу перейти от предположительного диагноза к точному заключению и подобрать терапию, максимально соответствующую конкретному клиническому случаю ГЭРБ.

Гастроэзофагеальный рефлюкс считается одной из самых распространенных патологий ЖКТ у взрослых: по различным оценкам, с его симптомами сталкивается до 20-30% населения. При этом многие пациенты годами терпят изжогу и отрыжку, воспринимая их как привычный дискомфорт, а не как признак серьезного заболевания. Между тем длительное течение ГЭРБ без адекватной терапии способно приводить к эрозиям, язвам, стриктурам пищевода и даже повышать риск злокачественного перерождения его слизистой.

Типичные (пищеводные) проявления ГЭРБ

Основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — это изжога. Речь идет о жгучем ощущении, которое поднимается от подложечной зоны вверх и усиливается после приема пищи. 

Помимо изжоги, пациентов беспокоят и другие симптомы ГЭРБ:

• отрыжка кислым и/или горьким содержимым;
• загрудинная боль, которую некоторые больные принимают за сердечную;
• ощущение инородного тела или «комка» в горле;
• затрудненное или болезненное глотание (дисфагия);
• усиленное слюноотделение;
• тошнота после приема пищи.

Признаки ГЭРБ, как правило, усиливаются в ночное время, после обильного ужина, при употреблении алкоголя, а также при ношении тесной одежды, сдавливающей живот. При этом для болезни характерно волнообразное течение: периоды относительного благополучия сменяются обострениями, которые могут быть спровоцированы стрессом, погрешностями в питании или отменой назначенных препаратов.

Атипичные (внепищеводные) проявления ГЭРБ

В ряде случаев ГЭРБ проявляется симптомами, которые на первый взгляд не связаны с пищеварительной системой. 

К ним относятся:

• хронический кашель и першение в горле, не обусловленные простудой;
• осиплость голоса, особенно в утренние часы;
• рецидивирующие бронхиты и обострение бронхиальной астмы;
• повреждение зубной эмали вследствие контакта с кислым содержимым;
• металлический привкус и жжение на кончике языка.

Подобные проявления нередко становятся причиной позднего обращения за медицинской помощью, поскольку пациент связывает их с простудой, проблемами с голосом или заболеваниями бронхолегочной системы. 

Поэтому если перечисленные жалобы беспокоят пациента чаще двух раз в неделю или сохраняются дольше нескольких недель, это весомый повод обратиться к гастроэнтерологу для полноценного обследования и уточнения диагноза.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса строится на последовательном сочетании клинической оценки и инструментально-лабораторных методов. Даже при типичных жалобах врачу важно подтвердить диагноз, определить степень повреждения и исключить другие патологии со схожими проявлениями.

Стандартный алгоритм обследования при ГЭРБ включает:

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач уточняет характер жалоб, частоту эпизодов изжоги и рефлюкса, связь симптомов с положением тела, приемом пищи и временем суток. Уже на этом этапе хороший специалист может поставить предварительный диагноз.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Активно используется для диагностики ГЭРБ, так как позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, выявить эрозии, язвы, стриктуры или участки метаплазии. При обнаружении подозрительных изменений берется биопсия для гистологического исследования.
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ. Применяется для обнаружения грыжи, стриктур и объемных образований, способных нарушить нормальный пассаж пищи.
• Лабораторные анализы. Общий и биохимический анализ крови назначаются для выявления признаков воспаления, анемии и оценки функции органов пищеварительного тракта.
• ЭКГ. Выполняется в тех случаях, когда загрудинная боль требует дифференциальной диагностики симптомов ГЭРБ с кардиологической патологией.

При необходимости доктор может направить пациента на консультацию к кардиологу, отоларингологу или пульмонологу. Это необходимо в тех случаях, когда клиническая картина ГЭРБ включает внепищеводные проявления и требует исключения других заболеваний со сходными симптомами.

Поскольку изолированное воздействие на один фактор редко дает устойчивый результат, главный принцип лечения ГЭРБ — это комплексный и последовательный подход: начиная с коррекции образа жизни и заканчивая хирургическим вмешательством.

Немедикаментозные рекомендации

Модификация образа жизни — базовый компонент лечения, без которого эффективность лекарственных препаратов ощутимо снижается.

Пациентам с ГЭРБ врачи рекомендуют:

• есть небольшими порциями 4-5 раз в сутки;
• приподнять головной конец кровати хотя бы на 15 см (например, установить специальные подставки или использовать клиновидный валик);
• отказаться от продуктов, способных спровоцировать гастроэзофагеальный рефлюкс: жирные и острые блюда, шоколад, кофе, цитрусовые, газировка и алкоголь;
• отказаться от курения;
• снизить массу тела;
• носить удобную одежду, не сдавливающую область живота.

Наибольший эффект такие изменения дают тогда, когда человек соблюдает их не несколько дней, а делает частью повседневного режима. Даже правильно подобранные препараты работают заметно лучше, если пациент одновременно корректирует питание, сон и привычки, провоцирующие заброс желудочного содержимого.

Медикаментозная терапия

Основу фармакотерапии составляют:

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Основной класс препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты в желудке. Назначаются курсом от 4 до 24 недель и в большинстве случаев обеспечивают заживление эрозий и стойкое уменьшение симптомов болезни. В дальнейшем пациенту назначается поддерживающая терапия.
2. Антациды. Средства, быстро нейтрализующие кислоту в просвете желудка и купирующие изжогу. Используются как средство для экстренного облегчения состояния пациента.
3. Прокинетики. Препараты, улучшающие моторную функцию пищевода и желудка, ускоряющие эвакуацию пищи и снижающие частоту эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса.
4. Альгинаты. Образуют над содержимым желудка своеобразный защитный слой, благодаря которому снижается риск его обратного продвижения в пищевод.
5. Эзофагопротекторы. Создают на слизистой оболочке пищевода тонкую эластичную пленку, способствующую восстановлению поврежденных тканей и обеспечивающую их защиту от агрессивного воздействия соляной кислоты и желчи.

Длительность курса и комбинацию препаратов определяет врач. Самостоятельная отмена или замена лекарств строго запрещена, поскольку она нередко приводит к повторному повреждению слизистой, возвращению изжоги и более частым эпизодам обострения болезни.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рассматривается в ситуациях, когда медикаментозная терапия не дает стойкого результата, болезнь сопровождается крупной грыжей пищеводного отверстия или у пациента выявлены тяжелые осложнения. Самый распространенный способ — фундопликация, при которой хирург формирует манжетку из дна желудка и с ее помощью восстанавливает функцию антирефлюксного барьера.

При отсутствии адекватного лечения гастроэзофагеальный рефлюкс способен привести к серьезным и порой необратимым последствиям.

У пациентов с таким диагнозом часто возникают:

1. Эрозивный эзофагит. Хроническое воспаление с формированием эрозий и язв на поверхности пищеводной слизистой, которые со временем углубляются, вызывая боль при глотании и повышая риск кровотечений.
2. Стриктура пищевода. Длительное повреждение стенки приводит к рубцовому сужению просвета, из-за чего пациенту становится трудно проглатывать твердую, а впоследствии и жидкую пищу.
3. Пищевод Баррета. Замещение плоского эпителия цилиндрическими клетками, характерными для кишки. Данное патологическое изменение считается предраковым состоянием и требует регулярного эндоскопического наблюдения с биопсией.
4. Аденокарцинома пищевода. Злокачественная опухоль, развитие которой ассоциировано с длительно существующим пищеводом Баррета.
5. Хронический ларингит и фарингит. Постоянный заброс кислого содержимого в глотку и гортань вызывает стойкое воспаление, осиплость голоса и ощущение так называемого «комка» в горле.
6. Бронхолегочные осложнения. Микроаспирация содержимого желудка в просвет дыхательных путей способна провоцировать хронический кашель, рецидивирующие бронхиты и ухудшать контроль над бронхиальной астмой.
7. Повреждение эмали. Регулярный контакт с кислой средой разрушает эмаль, повышает чувствительность зубов и увеличивает вероятность кариеса.

Каждое из перечисленных осложнений доказывает, что ГЭРБ — это не обычная «изжога», а серьезное заболевание, требующее грамотного и своевременного лечения под контролем специалиста.

Полностью исключить вероятность возникновения ГЭРБ невозможно, однако соблюдение ряда рекомендаций позволяет существенно снизить риск гастроэзофагеального рефлюкса и предупредить обострение болезни. 

Врачи рекомендуют:

• питаться дробно, избегая переедания и длительных перерывов между приемами пищи;
• не ложиться сразу после еды и не совершать наклоны с полным желудком;
• ограничить употребление продуктов, провоцирующих расслабление сфинктера: шоколада, кофе, мяты, жирных и острых блюд;
• отказаться от алкоголя и табакокурения;
• контролировать вес и не допускать его избыточного увеличения;
• избегать бесконтрольного приема препаратов;
• своевременно лечить сопутствующие заболевания ЖКТ;
• проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога, особенно при наличии хронических патологий пищеварительного тракта.

ГЭРБ, как и многие другие хронические заболевания пищевода и верхних отделов ЖКТ, хорошо поддается терапии при условии раннего обращения к врачу. Если изжога, отрыжка или дискомфорт за грудиной беспокоят регулярно, не стоит заглушать их случайными препаратами — запишитесь на консультацию в клинику «СОВА» и пройдите полноценное обследование. Доктор внимательно выслушает ваши жалобы, определит причину болезни и подберет лечение, которое поможет устранить неприятные проявления и не допустить развития опасных осложнений.